长征医院神经外科张医生

56岁的王先生因为平时工作紧张，经常有头痛症状，劳碌一天之后喜欢做头颈部按摩，以缓解头痛。并未想到自已身体有什么问题。但是一次偶然体检，竟然查出颈动脉夹层动脉瘤！王先生非常紧张，赶紧来门诊就诊，想知道颈动脉夹层是否与头颈部按摩有关。先来了解一下什么是颈动脉夹层？颈部动脉夹层（cervicalarterydissection，CAD）是指颈部动脉内膜撕裂导致血液流入其管壁内形成壁内血肿，继而引起动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变，主要分为颈内动脉夹层（internalcarotidarterydissection，ICAD）和椎动脉夹层（vertebralarterydis⁃section，VAD）。那么颈部按摩会不会导致颈动脉夹层呢？答案是肯定的！研究发现颈内动脉夹层和椎动脉夹层均与颈部手法按摩之间存在明显的流行病学关联。在按摩过程中，颈部发生快速旋转、侧屈、前屈、后伸等动作，导致颈部动脉在外力作用下血管内膜发生撕裂从而形成夹层。 夹层可引起相关的动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变，从而导致缺血性脑卒中，严重可危及生命。据统计，颈动脉夹层是中青年卒中的重要原因，占45岁以下卒中患者的5％～25％%。颈动脉夹层的临床表现各异，有些患者可无任何临床症状，体检或无意中检查出来；有些则表现为一侧的头、面或颈部疼痛，后慢慢出现症状加重甚至脑梗死的表现；也有部分患者则因血管内膜剥离程度严重，发现血管严重狭窄或闭塞导致急性脑梗死。既然颈部按摩会导致颈动脉夹层，做颈部按摩还有这些风险，该怎么办呢？当按摩过程中出现颈部、枕部疼痛时，尤其是疼痛性质发生改变时需警惕发生颈动脉夹层，及时终止按摩。如何知道我们是否得了颈动脉夹层呢？有几个检查方法可用：颈部彩色多普勒超声、颈部MRA或头颈CTA对颈动脉夹层进行筛查。DSA是诊断颈动脉夹层的“金标准”，表现通常是血管串珠样狭窄或血管闭塞(火焰征)、血管平滑或不规则变细(鼠尾征、线样征)、假性动脉瘤、内膜从动脉壁上撕裂(双腔征)。颈动脉夹层怎么治疗呢？目前推荐在急性期，使用抗血小板或抗凝治疗;可预防症状性颈动脉夹层患者卒中或死亡风险。通常维持抗血小板治疗3～6个月。疗程结束时，如夹层仍然存在或复发，推荐长期抗血小板药物治疗。如在积极药物治疗基础上仍有缺血性事件发生，可考虑血管内介入治疗或手术治疗。

脊膜瘤是起源于椎管内硬脊膜的蛛网膜内皮细胞或软/硬脑膜纤维细胞的良性肿瘤，占椎管内肿瘤的25％~46％，好发于胸段，其次为颈段，好发于中老年女性。脊膜瘤一般生长较为缓慢，常对脊髓造成压迫，引起脊髓水肿、缺血以及神经纤维变性，从而导致脊髓损害。脊膜瘤患者早期最主要的症状为持续性疼痛，呈局灶性分布或放射状，多为进行性加重的锐性疼痛，于夜间及劳累时加重。随着肿瘤继续生长，肌力下降、感觉异常、步态失调等症状，严重者可导致患者瘫痪，应引起充分重视。脊髓腹侧肿瘤是根据肿瘤与脊髓位置关系，位于脊髓腹侧时钟位9点到下午3点钟位置的肿瘤，包括位于脊髓侧腹面及正腹前方的脊膜瘤、肠源性囊肿等。脊髓腹侧脊膜瘤位置位于脊髓前方，脊髓受压张力较高，手术切除过程中可能对脊髓功能造成影响，所以手术难度也比较大。脊膜瘤首选治疗方式是手术切除，多数脊膜瘤为良性，在手术切除后可得到彻底治愈。对于脊髓腹侧脊膜瘤，因有脊髓的遮挡，切开椎板后不能直视肿瘤。术中需要尽可能扩大椎管骨性结构，甚到磨除肿瘤相应部位关节突关节，若肿瘤处于椎弓根水平则需要磨除椎弓根，正腹方脊膜瘤有时需要磨除双侧椎弓根来扩大下一步操作空间。在扩大切除椎管内侧壁骨性结构的基础上，获得对肿瘤的直视视野极为重要。只有在直视下，才能准确判断肿瘤与脊髓粘附程度，方便后续手术操作。手术力求从脊髓侧方进入，为尽量减轻对脊髓的压迫和被迫移位，尽量分块切除肿瘤。肿瘤将脊髓挤压至椎管后部，切开硬脊膜时应该十分小心，注意避免误伤脊髓。由于肿瘤位于脊髓腹侧，脊髓或神经往往处于较大张力下，而手术亦是从侧后方操作，切断数条脊髓齿状韧带，松解脊髓以利于脊髓被动移位。脊膜瘤手术切除能获得良好的治疗效果，关键在于早期发现，早期治疗。典型脊髓腹侧脊膜瘤患者，术前已出现明显的脊髓压迫症状，双下肢无力，不能行走。术后复查磁共振显示肿瘤已经完全切除，患者双下肢无力症状明显改善。

大脑中动脉狭窄是引起脑梗死的主要原因之一。而东亚黄色人种的发生大脑中动脉狭窄率较白色人种更高。据统计，亚洲国家约54%的脑梗死是由大脑中动脉狭窄所造成的，而在西方国家仅占10%-15%。这其中已发生过脑梗死的患者中每年脑梗死的再发率大约在4%-19%，脑梗死是致死致残的第二大原因，严重威胁人民健康。目前针对大脑中动脉狭窄的治疗方式主要有血管内介入治疗、药物治疗以及血管搭桥治疗，在这些治疗方法中，血管内介入治疗和药物治疗是目前常用治疗方法。 一：单纯药物治疗 对于狭窄程度小于70%患者可以使用药物治疗，联合使用他汀类和抗血小板药物，并定期随访。药物治疗缺点起效相对缓慢，同时有抗血小板过度而发生脏器出血的风险。 二、血管内介入治疗 对于狭窄程度大于70%且有相应缺血症状的患者需要采取其他干预性措施。在一项前瞻性的单纯应用华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄研究中发现，对有症状的动脉或远端任何血管区域均发生缺血性卒中。 2年发生率大约14％－19％。这研究说明，对有症状的颅内狭窄患者仅进行药物治疗不能效预防缺血事件的发生。血管介入术的广泛运用，改变了原有的药物治疗的局面。自上世纪80年代以来，血管内治疗（例如有或没有支架的球囊血管成形术）已成为有症状大脑中动脉狭窄的治疗首选。尽管在大脑中动脉行血管成形术最初具有很高的并发症风险，但神经介入装置的最新进展为有效提高了治疗的成功率。而在治疗方式上又分为单纯球囊扩张术和支架成形术。 三、治疗方法如何选择：单纯球囊扩张术还是支架成形术？ 经常有病人会问到这个一个问题，发生大脑中动脉狭窄了，需要介入治疗，可是对支架植入很是恐惧，我单纯球囊扩张一下而不放支架行不行？ 的确，支架作为一处异物，而且一旦植入就是伴随一辈子，心理上确实不好接好。目前针对这一问题，也有不少的研究。我们来具体分析一下。 有几项研究表明，单纯球囊扩张术比支架成形术更安全。 有研究表现，介入手术后的卒中发生率：单纯球囊扩张术为4.5％，球囊扩张支架为10.7％，自膨张支架为24.7％。积极药物治疗预防复发性卒中的单纯球囊扩张术组的术后30天总卒中和死亡率仅为3.3％。这些结果表明球囊扩张术的安全性比较高。 也比支架置入术具有多个优点。 首先可以避免血管损伤，例如穿支血管阻塞和支架内血栓形成。 另外，与支架系统相比，球囊导管易于输送至大脑中动脉远端，理认上具有更高的手术成功率。 但单纯球囊扩张术的不足也是显而易见的。据报道，单纯球囊扩张术后的再狭窄率在24％至50％之间。而关于单纯球囊扩张术后长期临床和血管造影结果的数据相对有限。而对支架成形术的研究中发现，平均26个月随访期间的再狭窄率，球囊扩张术组为28.2％，球囊扩张支架组为5.8％，自膨胀支架Wingspan为13.3％。另一项单纯球囊扩张术承随访报告指出有24.4％在中位随访19个月的时侯进行再狭窄的支架治疗。从以上研究发现，支架成形术相对于单纯球囊扩张，其随后的再狭窄发生率显著降低，这也是支架成形术的优势。 对于支架成形术的安全性研究方面，有报告指出，如果在经验丰富的医生时行恰当的病例选择和治疗，支架置入术也具有相当不错的预后。最近的一项多中心前瞻性研究大脑中动脉狭窄支架治疗的患者，结果表明，手术相关并发症仅为2％。说明目前颅内支架植入具有比较高的安全性和有效性。 综上所述，大脑中动脉狭窄介入治疗中无论球囊扩张还是支成形，都具有良好的安全性和有效性，如果惧怕植入支架，单纯球囊扩张术也可以做为一项不错的选择，只是术后可能需要较短时间间隔的随访，如果短期发生再狭窄，也可以再进行支架植入治疗。

腰腿痛是我们生活中常见的症状，一般在劳累后或腰部用力、用力呛咳时加重。有些病人有明确的腰部外伤史或扭伤史。 针对腰腿痛，首先要明确病因再进行针对性的治疗。如果腰腿痛是腰椎间盘突出所引起，可以采取针灸和按摩、牵引等方法配合药物进行治疗。大多数病人症状可以缓解或消失。如果保守治疗无效，也可以开刀切除突出的椎间盘，解除对神经的压迫来消除疼痛的目的。 但是，不要把所有的腰腿痛都认为是椎间盘突出，对于神经外科医生来还有一个不可忽视常见疾病－椎管内神经鞘瘤。 30岁的X女士，国为腰腿痛一年来就诊，一年前行腰椎CT 诊断为腰椎间盘突出，一直吃药理疗都不见好转，选择神经外科就诊后做磁共振检查发现椎管内神经鞘瘤，成功的进行了手术治疗，术后腰腿痛消失。 椎管内神经鞘瘤最初的症状也表现为腰腿痛，疼痛常与体位有关，表现为卧床加重，活动后缓解。而椎间盘突出则是运动后疼痛加重，休息后缓解，二种疾病疼痛特点不同。如果没能及时治疗，随着肿瘤体积的增大，对脊髓产生推压作用，脊髓可向对侧侧方或旋转移位，进而出现更加严重的症状，包括病灶平面以下感觉障碍、双下肢肌力减退甚至瘫痪、大小便障碍等。 脊椎MRI检查是椎管内神经鞘瘤最有效的影像学诊断方法，可清晰分辨椎管内的各种组织结构，并能及时发现肿瘤，对于确定肿瘤的起源部位、形态、大小、多少以及毗邻结构等有一定的特征性，对椎管内肿瘤可进行准确的定位、定性诊断，并且还可用于指导手术方案的制定，因此具有很高的临床应用价值。脊椎常规CT平扫因为扫描节段有限，可能出现未扫到病变层面而漏诊的情况，仅做为常见的腰椎间盘突出治疗。 手术切除椎管内神经鞘瘤是目前有效可行的治疗方法。手术的目的是尽可能完整切除肿瘤，解除压迫，最大程度地恢复神经与脊髓的功能。待肿瘤完全切除后可以取得良好的治疗效果。因此选对就诊科室，早期诊断和治疗，是去除病痛的根本。

有很多患者经过头颅CTA或MRA检查时发现有“颅内动脉瘤”的诊断，也就是说脑子里长了动脉瘤，感觉很紧张。 一、什么是颅内动脉瘤？ 颅内动脉瘤是指发生在颅内动脉壁上的异常膨出，大多呈囊状，由瘤颈和突出的瘤体与载瘤血管相连，也有的瘤颈不明显，而是围绕载瘤动脉呈梭形扩张，故名为梭形动脉瘤。颅内动脉瘤是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。中老年人群多见，女性略多于男性。 二、颅内动脉瘤是如何发生的？ 目前颅内动脉瘤的病因尚不甚清楚，但越来越多的证据表明颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高是动脉瘤的发病基础，脑动脉硬化、血管炎、颅脑创伤、脑炎与动脉瘤的发生与发展密切相关。长期的高血压、吸烟等后天因素是促进动脉瘤发生的重要原因。 三、颅内长了动脉瘤有什么症状吗？ 颅内动脉瘤在破裂出血之前，大多数病人没有明显的症状和体征，很多情况下是因为其他疾病，如头痛等体检时意外发现。只有极少数病人，因动脉瘤持续生长体积较大，压迫了重要神经而产生相应的神经功能障碍时才被发现。如后交通动脉动脉瘤压迫动眼神经导致动眼神经麻痹具有定侧和定位意义的警兆症状。 颅内动脉瘤一旦发生破裂出血则出现剧烈的头痛、恶心呕吐，甚至于肢体偏瘫，大小便失禁、失语等症状，部分患者在短时间内陷入昏迷，重者可导致死亡。 四、颅内动脉瘤破裂的诱因 颅内动脉瘤好似血管壁上吹出来的气球，随时都有破裂的风险，所以有人又把他比喻成埋在人脑中的一颗“定时炸弹”。当人在紧张、激动、大小便、用力、妊娠晚期、分娩、体力劳动、性生活时血压突然升高可能诱发动脉瘤破裂。然而，在更多的情况下，出血是在没有明显诱因时突然发生的。 五、颅内动脉瘤可以预防吗？ 目前还没有能够预防颅内动脉瘤发生的办法。对于存在高危因素的人群，如有家族遗传史、长期高血压、有过颅内感染或创伤史等人群，建议定期进行脑血管的影像学检查，一旦发现有颅内动脉瘤，可在其破裂出血前就给予恰当的治疗，避免造成灾难性的后果。另外，平时应当对相应危险因素加以控制，从而降低动脉瘤的发生率。 六、如何诊断颅内动脉瘤？ 在出血急性期，头颅CT检查蛛网膜下腔出血阳性率极高，而且安全迅速可靠。在CT未能确诊的情况下，腰椎穿刺发现血性脑脊液是诊断动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血的直接证据。 对于未破裂出血颅内动脉瘤，在头颅CT平扫和强化扫描时如发现脑外高密度结节或肿块，应考虑动脉瘤可能性。此时应进一步行头颅CTA或MRA检查，进一步排查是否有颅内动脉瘤。 脑血管造影是确诊颅内动脉瘤的“金标准”，能够明确判断动脉瘤的部位、形态、大小、数目、是否存在血管痉挛以及最终手术方案的确定。对于已发生蛛网膜下腔出血患者，即使首次造影阴性，建议在3～4周后再次造影检查。 七、发现了颅内动脉瘤是否一定要手术治疗？ 如果是破裂动脉瘤就必须行手术或介入治疗，以防止再出血而危及生命。 而对于未破裂的动脉瘤，如果是最大径小于3-5mm，形态规则，可以密切进行临床随访，并注意控制血压及吸烟饮酒等不良生活方式。如果瘤体大于5mm，因其破裂出血的风险也较高，建议手术或介入治疗。 八、颅内动脉瘤有哪些手术治疗方式？ 有两种手术方式治疗动脉瘤：开颅手术和血管内介入治疗。 开颅手术方法是在直视下于瘤颈处安放动脉瘤夹阻断动脉瘤的血液供应，避免发生再出血；同时保持载瘤动脉通畅，维持脑组织正常血运。 血管内介入治疗的方法是经股动脉穿刺插管，将纤细的微导管将弹簧圈送入动脉瘤囊内并将其充满，使得动脉瘤囊内血流消失，从而消除再次破裂出血的风险。 九、具体手术方式如何选择？ 开颅手术是较为传统的治疗方式，优点是一旦手术夹闭，动脉瘤处理较为彻底，复发率低，手术费用相对较低。缺点是创伤较大，手术并发症相对较多。血管内介入为近年来较为新型的治疗方法，优点是创伤小，术后恢复快，手术并发症相对低，对于手术难以达到的部位也能较为轻松的进行治疗。缺点是受动脉瘤形态及血管条件影响较大，术后复发率相对较高。但具体手术方式的选择还要依据患者经济状况、全身情况、动脉瘤所在的部位、形态、大小、朝向等综合考虑。二种手术方法相互补充应用。 十、得了颅内动脉瘤能活多久？ 颅内动脉瘤并非真正意义上的肿瘤，如果手术治疗彻底，使其不发生破裂出血，可以获得长期生存。

眼动脉段动脉瘤常常表现为头晕、头痛、视力下降、视物不清等，有此病人有眩晕症状。了也有相当部分部人是体检时偶然发现的。 眼动脉段动脉瘤发病机制复杂，可能与局部血管长期受刺激、血黏度增高、动脉粥样硬化、高血压病等有关，女性多见，形态规则，多数为宽颈动脉瘤。 眼动脉瘤分型按照动脉瘤与眼动脉的关系，可以分成三类，一种是眼动脉与瘤体无关工。第二种眼动脉位于瘤颈处。第三种眼动脉从瘤顶发出。无论哪种类型，在对动脉瘤治疗时保护眼动脉都是非常重要的，否则有闭塞眼动脉而导致失明的风险。因这个部位的动脉瘤解剖结构复杂，易被前床突阻挡，常需要磨除前床突，此操作容易损伤眼动脉和颈内动脉，易导致动脉瘤破裂出血，造成视力下降、视野缺损等并发症，因此开颅手术不作为首选。 目前对此类动脉瘤越来越多的选择是血管内栓塞治疗。方法包括。（１）单纯弹簧圈栓塞，主要适用于小瘤囊、瘤颈4 mm的动脉瘤，球囊充盈时可固定微导管，预防微导管脱出，以及反复充盈，增加瘤腔填塞程度。（３）支架辅助弹簧圈栓塞，支架应用可有效防止弹簧圈脱出瘤腔，改变瘤腔内血流动力学，也能一定程度上减少复发。（４）血流导向装置，改变动脉瘤瘤腔内的血流动力学最为明显。 我们根据动脉瘤与眼动脉的关系、大小、瘤颈宽度、动脉瘤形态等选择个体化治疗方案，既治疗了动脉瘤，同时也保护了眼动脉，保全了视力。取得了良好的治疗效果。

基底动脉分叉部分支血管多，动脉瘤发生后瘤颈常累及双侧大脑后动脉甚至小脑上动脉，使这些血管的起始部成为瘤颈的一部分，使瘤颈的覆盖和分支血管的保留较困难。近年来，随着血管内治疗方法的不断进展，支架辅助弹簧圈栓塞成为基底动脉宽颈动脉瘤治疗较佳的选择。本组应用支架辅助栓塞23例，手术相关并发症1例（4.3%），随访提示复发并再治疗1例（4.3%）。Chalouhi等报道了一组采用支架辅助栓塞基底动脉分叉部动脉瘤研究发现，并发症率和复发率分别为9.1%和17.2%。我们的结果与上述报道类似，因此我们认为支架辅助栓塞治疗基底动脉分叉部宽颈动脉瘤是安全有效的。 治疗基底动脉分叉部宽颈动脉瘤的支架辅助技术多种多样，传统的分类方法根据支架释放的顺序和程度以及微导管与支架的关系分为“冰激凌技术”、“支架半释放技术”、“微导管穿越支架网孔技术”、“支架固定微导管”、“改良支架固定微导管”、“支架后释放技术”、“Y形支架技术”、“水平支架技术” 和“非重叠Y形支架技术”等，这种分类方法较为繁杂，没有结合分叉部动脉瘤的形态学特点进行分类。我们在临床研究中提出分叉部动脉瘤“两个瘤颈”的理念(如图1－A所示ab和cd)。 基于这一理念，对分叉部动脉瘤的支架辅助治疗可归纳为3种方法：单侧支架辅助，单侧支架+微导管或微导丝辅助，双侧支架辅助。下面针对这种分类方法分别进行讨论。 单侧支架辅助适用于瘤颈主要累及一侧大脑后动脉的动脉瘤，支架自大脑后动脉放置至基底动脉干，覆盖主要累及瘤颈（cd），而对侧次要累及瘤颈（ab）的残余瘤颈ae距离很小或消失（图1－B），在进一步栓塞动脉瘤体时弹簧圈不易突出瘤体而进入对侧大脑后动脉。具体技术可以选择 “微导管穿越支架网孔”技术、“支架固定微导管” 、“改良支架固定微导管”、“支架后释放技术”等；本组资料应用单侧支架辅助技术共治疗14例动脉瘤。 单侧支架+微导管或微导丝辅助栓塞技术是指分别应用支架和微导管或微导丝保护动脉瘤累及的两个分支，进而辅助栓塞动脉瘤。 它主要适用于瘤颈累及双侧大脑后动脉起始部，此时主要瘤颈侧支架释放后，次要瘤颈（ab）的残余瘤颈ae距离仍然较大（图1－C），栓塞时弹簧圈仍有突出瘤体并可能导致此侧大脑后动脉闭塞的情况。与Y型支架技术相比，该技术一方面应用支架数量减少，降低了手术费用，另一方面减少了载瘤动脉内支架网丝的数量，理论上能够降低缺血事件的发生率。早期我们首选支架+微导丝辅助，随着经验的积累尤其是Y型支架技术的应用，认为采用支架+支架输送微导管辅助更为合理，因微导管辅助动脉瘤栓塞可以获得更大的支撑力，一旦微导管辅助不成功，可以直接通过支架导管放置支架而更改手术方式为双侧支架辅助Y型支架技术。 双侧支架辅助，适用于瘤颈极宽，同时累及双侧大脑后动脉的基底动脉分叉部动脉瘤，此时单侧支架植入不可能完全覆盖两个瘤颈，残余瘤颈ae＞4mm，此时往往需要行Y形支架的植入重塑瘤颈后，才能有效栓塞动脉瘤体。双侧支架技术主要包括交叉Y型支架技术和平行Y型支架技术。交叉Y型支架技术即一枚支架释放后，另一枚支架通过第一枚支架网孔放置于对侧大脑后动脉，两枚支架尾端在基底动脉干内重叠，两枚支架交叉成Y形，主要适用于“T” 形和“Y” 形的分叉部结构；平行Y型支架技术即两枚支架同时从双侧大脑后动脉释放于基底动脉内，两枚支架在基底动脉主干内平行走行，称为平行Y型支架技术，主要适用于“箭头 (↑)”形的分叉部结构。本组5例病例应用双侧支架辅助技术，均成功获得栓塞，手术成功率100%，无血栓事件和再出血事件发生。随访5例，4例动脉瘤不显影（80%），1例即刻栓塞为II级，随访24月动脉瘤稳定，继续随访。此外，也有学者报道“非重叠Y形支架技术”、“线形支架技术”和“水平支架释放技术”等治疗分叉部动脉瘤。前两项技术要求精确定位支架尾端，对术者操作要求极高，而“水平释放技术”要求患者有较为发达的后交通动脉，临床应用受到极大限制。 综上所述，支架植入辅助栓塞治疗基底动脉分叉部动脉瘤安全有效，支架技术的改进可以取得越来越理想的治疗效果。

颅内动脉瘤是造成蛛网膜下腔出血的主要原因，破裂出血后，有较高的致残率和致死率。短期内可能发生二次出血，严重威协患者生命，因此需要及时有效的治疗，最大程度的提高患者生存率及改善预后。目前，介入治疗逐渐成为治疗颅内动脉瘤主要方法，但对于颅内大型分叶状或绝对宽颈动脉瘤患者来说，介入治疗仍存在不小的挑战。尽管植入支架或球囊辅助可以进行治疗此类动脉瘤，但有术中阻断血流、术后需要长期口服双抗的缺点。双微导管技术给此类动脉瘤提供一种可解决的方案，操作相对简单，术后也不需要抗血小板治疗。我们采用双微导管技术治疗了一例大型破裂后交通分叶状动脉瘤，分享如下：患者男性年龄：65岁主诉：突发头痛21小时病史简介：现病史：21小时前突发剧烈头痛，呈持续性，伴恶心呕吐，至当地医院查急诊CT提示蛛网膜下腔出血。既往史：高血压病史多年体格检查：神清语利，GCS15分，颈项强直，四肢肌力5级。初步诊断：1.蛛网膜下腔出血。2.左侧后交通分叶状动脉瘤。 术前影像学检查 头颅CT左颈内动脉3D重建 左颈内动脉侧位及工作角度示同侧胚胎型大脑后动脉：侧位：工作角度椎动脉造影双侧大脑后动脉未见显示：动脉瘤形态分析及数值测量：动脉瘤呈椭圆形分叶状，横颈较长，约11mm，瘤颈宽约6mm，与后交通动脉起始部相连，瘤体中部有腰，将瘤体分成上下两叶，上叶瘤高约6mm，下叶瘤高约5mm。 诊断：1、左侧后交通大型分叶状动脉瘤（破裂）2、自发性蛛网膜下腔出血 治疗方案左侧破裂后交通大型分叶状动脉瘤，纵横比小，绝对宽颈，术前未抗血小板聚集治疗，考虑两种手术策略：①     支架辅助栓塞动脉瘤：优点：应用Lvis支架释放在颈内动脉，采用灯笼技术覆盖瘤颈口，保留后交通动脉；瘤内微导管到位技术要求低；瘤内尽量致密栓塞；不足：术中植入支架，有血栓事件可能，术后长期抗血小板治疗。②     双导管技术栓塞动脉瘤： 优点：导管分布到两个分叶瘤囊内部，两根导管相继栓塞，可以较好的完成致密栓塞；围手术期不需抗血小板治疗。不足：对后交通动脉的保留不易控制。 手术策略：1、股动脉入路；2、动脉瘤绝对宽颈、分叶状，采用双微导管技术弹簧圈栓塞；3、做好支架补救准备。手术材料1、6FEnvoyGuiding2、Trancend14microWire3、SL-10，Echelon10（XT-27备用）4、CosmosComplex6mm/18cm、5mm/15cm,HELICAL治疗过程 路图下将双微导管超选至动脉瘤内 经微导管填入CosmosComplex6mm/18cm、经另一微导管填入CosmosComplex5mm/15cm。两枚弹微簧圈成篮稳定，覆盖瘤颈  术后情况术后即刻：瘤体下叶少量造影剂滞留，栓塞满意。后交通动脉通畅，开口无影响。 讨论1.已有研究显示，双微导管技术的治疗安全性较高。与支架辅助治疗相比，双微导管技术并发症发生率相对较低。2.双微导管技术可提高弹簧圈在瘤内稳定性。在填塞过程中，两根微导管置于瘤体内两外分叶位置分别成篮，填塞过程中使弹簧圈彼此挤压、缠绕进而动脉瘤体内稳定成篮，更为重要的是两个成篮圈可以有效覆盖瘤颈部位，使得绝对宽颈动脉瘤也可保持成篮弹簧圈稳定，为后续致密填塞提供机会。合适的成篮圈位置可以保持瘤颈部穿支动脉开口通畅。 3.双微导管技术拓宽了弹簧圈栓塞动脉瘤的治疗范围，相对球囊或支架辅助技术的缺陷，优势也比较明显：①分叶状动脉瘤可使用双微导管技术以实现分区致密填塞。②操作相对简单，经过6F导引导管即可实现操作2根微导管。③术中需考虑动脉瘤两个分叶形态两个微导管分别进行塑形。④术后不需抗血小板治疗。⑤两个微导管在动脉瘤腔的不同位置，与单根微导管栓塞相比，可以增加动脉瘤致密栓塞率。 

“得了脑梗死，能治好吗？”，经常在有患者对医生提出这样的问题。我想对于这个问题，首先应该明确一部分脑梗死是可以治好的，关键在于早发现早治疗，我们来看一下什么样的脑梗死可以治疗好。  脑梗死即缺血性脑卒中，发病率、病死率和致残率均较高。脑梗死主要有3种类型:第一种:动脉粥样硬化性梗死。此类病人大多数40岁以后开始发病，主要原因是动脉粥样硬化，与长期过量进食高热量食物、高脂肪食物、抽烟喝酒尤其是烈性酒、不喜欢运动、运动不足、生活工作压力太大、长期争强好胜和性情急躁、脑动脉炎等。随年龄增长，长期控制不良的高血压、高血脂、高血糖、肥胖等密切相关。早期发现及时治疗可以获得良好的治疗效果。第二种：脑血管栓塞。常见的原因是血管内栓子等堵塞血管，包括心脏内血栓、动脉粥样斑块、癌栓、血液中脂肪、空气进入血中形成的栓子。一般情况下发病均比较突然，经过积极的治疗也可以取得较好的治疗效果。第三种：腔隙性脑梗死。多见于中老年人，导致腔梗的主要原因是年龄增长、长期控制不良的高血压、高血脂、高血糖、肥胖等密切相关。治疗效果一般都较好。但要控制不良因素。脑梗死发病原因主要是动脉粥样硬化所导致的血管狭窄，数据显示约30%-50%脑梗死患者发病与大脑中动脉粥样硬化狭窄关系密切，是导致急性梗死发病的主要病理原因。发病率较其他部位高。大脑中动脉狭窄常常发生于一些中老年人，严重者会导致大脑血管急慢性堵塞，导致肢体瘫痪和言语不清甚至昏迷等症状，严重影响患者生活质量。动脉粥样硬化所导致的血管狭窄导致急性梗死往往起病急，缺血脑组织易迅速坏死，致残、致死率高。目前临床治疗急性脑梗死的主要手段包括动脉/静脉溶栓、机械取栓等，旨在迅速解除血管梗阻，打通血流受阻部位，恢复脑组织供血，避免脑组织产生不可逆死亡。经过早期有效治疗后如果受累血管能够及时打通，可以及挽救缺血的脑组织，可以取得很好的治疗效果，甚至完全恢复正常。因此，脑梗死的治疗效果与分型及治疗是否及时关系密切，重点在于早发现、及时治疗，所谓“时间就是大脑”。超过治疗的最佳时机，一旦脑组织已经坏死，无法挽救，治疗效果也就大打折扣。

颅内动脉瘤在普通人群中的发病率约为3%-5%，患者每年发生动脉瘤破裂的概率约为1％。然而，动脉瘤一旦发生破裂出现蛛网膜下腔出血（SAH），其致死率可达40%。因此，对于颅内动脉瘤及时干预非常重要。当前，颅内动脉瘤血管内治疗方式的安全性及有效性已被证实。然而，颅内复杂动脉瘤（如巨大型动脉瘤、宽颈动脉瘤、梭形和夹层动脉瘤等），因存在治疗过程复杂、治疗并发症率高、治疗后复发率高等特点，其血管内治疗仍存在巨大挑战。近年来，血流导向装置（flowddiverter）的出现，让临床医生和患者有了更多的治疗选择,使得常规方法难以治疗的动脉瘤变得可以治疗并取得良好效果。血流导向装置是在颅内动脉瘤血流动力学研究基础上发展起来的一种血流重塑装置，其出现改变了颅内动脉瘤血管内治疗的理念，将以往的囊内栓塞转向载瘤动脉的重建。由于其较普通颅内支架拥有更细密的网格以及更强的血流导向能力，所以更有利于动脉内皮细胞的移行生长及瘤颈覆盖闭合。血流导向装置能对局部血流进行重塑，将载瘤动脉向动脉瘤内的冲击血流导向远端正常血管内，从而减少局部血流对动脉瘤的冲击，使动脉瘤内的血流动力学情况得以改善，最终在动脉瘤内形成血栓，进而实现动脉瘤的闭塞。血流导向装置的手术适应证包括：（一）大型及巨大型动脉瘤①成人≥２２岁。②颈内动脉岩段至垂体上动脉开口处近端的大型或巨大型宽颈动脉瘤。（二）对于复杂的大型及巨大型破裂动脉瘤，先一期行弹簧圈栓塞再二期行血流导向装置治疗安全、有效。对于颈内动脉大型及巨大型动脉瘤，血流导向装置相对于其他治疗方法具有比较明显的优势，较高的安全性和有效性。对于一些用传统方法治疗困难的复杂动脉瘤提供了有效的治疗手段。